Sparplan im Gesundheitsressort: Warum Betroffene noch 2026 einen Pflegegrad beantragen sollten

Die Pflegeversicherung soll entlastet werden – zulasten Pflegebedürftiger. Was beim Pflegegradantrag zu beachten ist, welche Fristen gelten und wann die Kasse zahlen muss.

Einen Pflegegrad anerkannt zu bekommen, könnte ab 2027 schwieriger werden. Der Sozialverband VdK ruft daher Betroffene dazu auf, entsprechende Anträge möglichst schnell zu stellen. Hintergrund ist ein Vorstoß der jüngst abgelösten Bundesgesundheitsministerin Nina Warken, die Definition von Pflegebedürftigkeit zu ändern. Dadurch soll die unter den immer mehr Pflegebedürftigen ächzende Pflegeversicherung entlastet werden.

Inzwischen ist Warken zwar ins Kanzleramt gewechselt, den Plan für die kräftigen Einschnitte verfolgt aber auch ihr Nachfolger Carsten Linnemann.

Pflegeversicherung soll entlastet werden

Wer auf Nummer sicher gehen will, sollte nach der VdK-Empfehlung noch in diesem Jahr einen Pflegegrad beantragen. Vor allem die Voraussetzungen für Pflegegrade eins bis drei könnten verschärft werden, erklärte der Verband. Insgesamt gibt es fünf unterschiedliche Pflegegrade, je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit.

„Noch ist das neue Gesetz nicht verabschiedet, und es gilt das alte Recht. Das müssen Pflegebedürftige und deren Angehörige nutzen“, empfiehlt VdK-Präsidentin Verena Bentele. Es gehe allerdings nur um Erstanträge. Personen, die bereits einen Pflegegrad hätten, sollten einen Antrag auf Höherstufung nur nach reiflicher Überlegung stellen, so der Verband. Denn: Es bestehe ansonsten die Gefahr einer Rückstufung des Pflegegrades.

Voraussetzung für einen Antrag 

Wer Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten möchte, muss in der Regel mindestens zwei Jahre innerhalb der vergangenen zehn Jahre in die Versicherung eingezahlt haben. Bei pflegebedürftigen Kindern gilt diese Voraussetzung als erfüllt, wenn mindestens ein Elternteil entsprechend versichert war.

Den Antrag stellt die pflegebedürftige Person bei ihrer Pflegekasse. Diese ist grundsätzlich bei der Krankenkasse angesiedelt. Privatversicherte müssen sich an die private Pflegeversicherung wenden. Da Pflegeleistungen erst ab dem Monat der Antragstellung gezahlt werden, empfiehlt es sich, den Antrag frühestmöglich einzureichen, sobald man regelmäßige Unterstützung im Alltag benötigt. 

So beantragt man einen Pflegegrad

Um einen Pflegegrad zu beantragen, reicht der Satz „Ich stelle einen Antrag auf Leistungen der Pflegekasse“ aus. Der Antrag kann formlos telefonisch oder schriftlich per E-Mail, Fax oder Brief gestellt werden. Bei einigen Pflegekassen, wie denen der Techniker Krankenkasse oder der AOK, kann der Pflegegrad direkt online beantragt werden.

Die Verbraucherzentrale rät dazu, den Antrag nicht telefonisch bei der Pflegekasse zu stellen. Schließlich ließe sich so nicht der Zeitpunkt der Antragstellung nachweisen. Besser sei es, den Antrag per Fax oder Mail einzureichen oder ihn persönlich abzugeben und sich auf einer Kopie quittieren zu lassen.

Die pflegebedürftige Person sollte selbst den Antrag stellen, so die Verbraucherzentrale. Sollte sie hierzu nicht in der Lage sein, könne das aber auch ein Bevollmächtigter oder Betreuer für sie übernehmen. In diesem Fall müsse dem Antrag eine Kopie der Vollmacht oder des Betreuerausweises beiliegen

Nach der Antragstellung: Beratung und Gutachten

Sobald die Pflegekasse den Antrag erhalten hat, muss sie dem Antragsteller innerhalb von zwei Wochen einen Termin für eine individuelle Pflegeberatung anbieten. Die Beratung kann bei einem Pflegeberater, aber auch im eigenen Zuhause stattfinden. In manchen Fällen ist auch eine telefonische Beratung möglich.

Anschließend wird geprüft, ob und in welchem Umfang Pflegebedürftigkeit vorliegt. Dafür kommt bei gesetzlich Versicherten in der Regel ein speziell geschulter Gutachter des Medizinischen Dienstes nach Hause. Bei Privatversicherten übernimmt dies Medicproof, ein Tochterunternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung. Anhand von Fragen und Übungen wird geprüft, wie selbstständig die Person ihren Alltag noch bewältigen kann.

Kann der Medizinische Dienst jemanden nicht innerhalb von 20 Arbeitstagen begutachten, muss die Pflegekasse drei unabhängige Gutachter zur Auswahl stellen. In Ausnahmefällen kann die Begutachtung auch nach Aktenlage erfolgen.

Spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags muss die Pflegekasse über den Pflegegrad entscheiden. In bestimmten Fällen gelten kürzere Fristen: Befindet sich der Antragsteller etwa im Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung oder in einem Hospiz, kann die Begutachtung innerhalb von fünf Arbeitstagen erforderlich sein. Lebt der Antragsteller zu Hause, ohne palliativ versorgt zu werden, und hat die Pflegeperson bei ihrem Arbeitgeber Pflegezeit angekündigt oder Familienpflegezeit vereinbart, gilt eine Frist von zehn Arbeitstagen.

So viel Geld bekommt man, wenn die Kasse die Fristen überschreitet

Hält die Pflegekasse die vorgeschriebenen Fristen nicht ein, muss sie nach Angaben der Verbraucherzentrale unverzüglich 70 Euro für jede begonnene Woche der Verzögerung zahlen. Das gelte jedoch nicht, wenn der Antragsteller bereits stationär gepflegt wird und mindestens Pflegegrad zwei hat oder die Kasse die Verzögerung nicht zu verantworten hat.

Letzteres ist etwa der Fall, wenn ein Begutachtungstermin wegen eines Krankenhausaufenthalts ausfällt oder die Pflegekasse noch zwingend erforderliche Unterlagen anfordert. Hier wird die Frist unterbrochen und läuft erst weiter, sobald der Grund für die Verzögerung entfällt und das dem Medizinischen Dienst mitgeteilt wurde. Erst wenn die zuständige Stelle davon Kenntnis hat, läuft die Frist weiter.

Was tun im Falle einer Ablehnung?

Wer mit der Entscheidung der Pflegekasse nicht einverstanden ist, kann binnen eines Monats nach Zustellung des Bescheids Widerspruch einlegen. Eine ausführliche Begründung kann nachgereicht werden. Wird der Widerspruch abgelehnt, kann vor dem Sozialgericht geklagt werden.

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